segunda-feira, 19 de julho de 2010

O Impacto do TDAH na Sala de Aula / Escrito por Dr. Paulo A. Junqueira

Implicações educacionais do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade.




Não existe nada de pior para uma criança com TDAH do que a escola. A desatenção e a falta de autocontrole se intensificam em situações de grupo (sala de aula), dificultando a percepção seletiva de estímulos relevantes, a organização e a execução adequada das tarefas. Dificuldades de ajustamento diante das demandas da escola ocorrem tanto na área da aprendizagem, quanto na área social. A escola exige não só que fique parada, mas também que se concentre em tarefas monótonas, repetitivas, invariavelmente não motivacionais.
Por causa de sua dificuldade com regras e com autocontrole, a criança com TDAH vai se sobressair entre as demais e todas as outras crianças estarão conscientes de quem ela é e de quantos problemas causa. Seu comportamento é imprevisível e não reativo às intervenções normais do professor. Isto, muitas vezes, leva a interpretar o comportamento da criança como desobediente. Quem convive com alguma criança ou adolescente com TDAH sabe que a agitação, a impulsividade e a desatenção características do distúrbio transformam o portador num especialista em desobedecer a regras. As dificuldades encontradas pelos educadores em sala de aula não devem ser atribuídas à tradicional "falta de limites". Resultados recentes de pesquisas mostram que as dificuldades enfrentadas pelas crianças são conseqüência das limitações impostas pelo TDAH, e não de lapsos educacionais de pais ausentes ou de má-criação. O TDAH tem se mostrado um grande desafio para o sistema educacional. Os professores estão sobrecarregados e geralmente não conseguem lidar com o assunto. Diante de uma turma que não raramente chega a 30 alunos é difícil para o professor conseguir dar atenção individualizada e conseguir acompanhar de perto as dificuldades da criança Com a política da progressão continuada (em que o aluno passa de ano automaticamente) muitos somente descobrem que têm o problema quando chegam ao ensino médio. O processo diagnóstico do transtorno envolve sempre a pesquisa de sintomas na escola.
Assim, procura-se instrumentalizar o professor para o reconhecimento do TDAH. Dentro deste contexto, é importante a noção clara de que o TDAH possui duas dimensões de sintomas. Uma dimensão de desatenção e uma dimensão de hiperatividade/impulsividade. A desatenção, assim como a altura e a pressão arterial se distribuem na população. Algumas crianças são mais atentas, outras bastante desatentas, mas o que as diferencia daquelas que possuem o distúrbio é que os sintomas são intensos, freqüentes e causam prejuízos significativos. O que caracteriza a dimensão desatenção é a baixa persistência às prioridades, dificuldade em "resistir" a distrações, dificuldades com o re-engajamento em tarefas após interrupção. Nesta dimensão ocorrem esquecimentos de entrega de trabalhos escolares, são crianças muito desorganizadas e a realização da lição de casa costuma ser uma atividade muito desgastante. Nas meninas, a situação mais comum é a daquela aluna comportada, quieta, que não participa das aulas (mas também não incomoda) e que está sempre distraída. Qualquer coisa é capaz de desviar sua atenção, fica folheando o caderno; rabiscando na carteira e criando joguinhos com o estojo e as canetas. Geralmente, não termina sua lição a tempo. Ela realmente não está acompanhando o que ocorre em sala de aula e sua desatenção pode facilmente passar despercebida, porque a criança é educada, tenta ser cooperativa, faz pouco barulho e não causa problemas. Algumas são retraídas, inibidas e frustram-se com facilidade. A despeito disto tudo, o TDAH em meninas costuma ser subdiagnósticado porque elas exibem poucos sintomas de agressividade e impulsividade. Corresponde em torno de 10% a 25% dos casos e cursa geralmente com baixas taxas de transtorno de conduta e altos níveis de comorbidades com o transtorno do humor e a ansiedade. A idade do diagnóstico tende a ser mais avançada em relação aos meninos. Já na dimensão de hiperatividade/impulsividade ocorre uma inibição motora deficiente, dificuldade em "sustentar" comportamentos inibitórios, atividades motoras e verbais excessivas e irrelevantes. Na verdade, dificuldades em inibir os sistemas motores cerebrais. Na prática, a criança não pára quieta nem por um instante, movimenta-se o tempo todo, não dá a mínima para o que está sendo ensinado, é impaciente e desassossegada. A impulsividade da criança é anormal: diz coisas fora de hora, mesmo sabendo que não deveria dizê-las. Seus impulsos colocam-na em constantes conflitos com os colegas e os professores. Seu descontrole emocional pode ser demonstrado por mudanças freqüentes e inesperadas de humor, limiar baixo de tolerância a frustração, não raramente com comportamento opositor e desafiante. O TDAH isoladamente não cursa com dificuldades de aprendizado. Freqüentemente é apresentado erroneamente como um tipo específico de problema de aprendizagem. Ao contrário, é um distúrbio de realização. As crianças com TDAH são capazes de aprender, mas têm dificuldades de se sair bem na escola devido ao impacto que os sintomas têm sobre uma boa atuação. Embora o QI possa ser o mesmo de seus colegas, o seu desempenho escolar será inexplicavelmente irregular, entretanto, esta idéia não leva em conta a dificuldade de ouvir, seguir instruções, prestar atenção e persistir até o final das tarefas, em suma, seu desempenho ficará abaixo do esperado para a idade. Este funcionamento abaixo do potencial pode acarretar ao longo do tempo uma seqüência de eventos denominada "espiral escolar negativa", ou seja, trocas seguidas de escola, após repetências ou dificuldades disciplinares, geralmente indo, a cada troca, para escolas com menor "calibre", e que concentram uma maior prevalência de alunos com TDAH. O aluno inicia em um colégio particular, passa para uma escola pública após repetir o ano, fica de dependência no 2º grau, adquire aversão à escola, demonstra não gostar de estudar, tendo como desfecho final uma escolaridade mais baixa na vida adulta. Mas isto pode ser potencialmente previsível, se for tratado desde o início.
O TDAH é a condição crônica de saúde de maior prevalência em crianças em idade escolar. Provavelmente exista uma a duas crianças com o problema em cada classe. O custo educacional é 3 a 6 vezes maior. Tem grande impacto no ajustamento educacional da criança. O risco de fracasso escolar é 2 a 3 vezes maior do que outra criança sem dificuldades escolares mas com inteligência equivalente. Cerca de 20 a 30% das crianças com TDAH apresentam dificuldades específicas, que interferem na sua capacidade de aprender. Um terço ou mais das crianças com TDAH ficará para trás na escola, no mínimo uma série durante a sua vida escolar; 35% nunca completarão o ensino médio; as notas estarão significativamente abaixo de seus colegas de classe; 40 a 50% dessas crianças receberão algum tipo de serviço educacional (aulas de reforço, de recuperação, de apoio); 10% poderão passar todo o seu dia escolar envolvido nesses serviços. Mais da metade das crianças com TDAH apresenta comportamento opositivo-desafiador, 15 a 25% delas serão suspensas e até expulsas da escola, devido a problemas de conduta.
Não obstante, estudos têm descrito significativa proporção de casos em que há sobreposição entre TDAH e dislexia, de tal maneira que o diagnóstico de um distúrbio deve envolver avaliação para o outro. Crianças e adolescentes com TDAH em comorbidade com distúrbio de aprendizagem tendem a responder pobremente ao tratamento medicamentoso, em particular, crianças com discalculia respondem pior. Num ambiente repleto de estímulos como a sala de aula, sempre haverá um apagador que cai no chão, um coleguinha que espirra uma porta que bate. A criança com TDAH terá uma atração irresistível em prestar atenção a tudo ao mesmo tempo, não conseguindo "filtrar" o estímulo mais relevante entre os demais. Cabe ao professor perguntar: qual a capacidade de o aluno manter atenção ao longo do tempo? Em situações em que há vários estímulos simultâneos, ele conseguirá focar no que é mais importante?
O professor Russel Barkley, uma das maiores autoridades do assunto fez uma pesquisa em que avaliou crianças com déficit de atenção e um grupo controle sem o déficit. Ele as colocou expostas a um programa de televisão, e fazia perguntas sobre este programa depois delas assistirem por um tempo. O primeiro programa era uma comédia, o segundo um programa educacional. Quando ao mesmo tempo se espalharam brinquedos pela sala, as respostas das crianças com déficit de atenção foram significativamente inferiores quando comparados com seus pares controles. Qual a questão? A dificuldade maior é no processo de atenção seletiva. Isto exige um comportamento inibitório. Inibir todos os outros estímulos do ambiente para poder focar atenção em um único local. Isto ocorre devido ao déficit do comportamento inibitório no córtex pré-frontal que é responsável por este freio inibitório. Na perspectiva da neurologia cognitiva, o TDAH poderia envolver dois tipos de disfunção cerebral: disfunção executiva e dificuldade com a expectativa de recompensas tardias. É comum que ocorra nas crianças com TDAH comprometimento na memória de trabalho, nas funções executivas e na velocidade de processamento das informações. A memória de trabalho é o lugar onde as informações que estão sendo usadas podem ser mantidas on-line e processadas a fim de concluir uma determinada tarefa. As funções executivas são capacidades cerebrais que incluem: atenção seletiva, planejamento do comportamento (prioridades), inibição de respostas inadequadas (impulsos), tomada de decisões e antecipação de conseqüências futuras. Segundo o professor Barkley, as funções executivas "alimentam a persistência do indivíduo e constrói uma ponte em direção a gratificações futuras".Estas habilidades amadurecem à medida que a criança cresce até a vida adulta, e são aberrantes em uma série de distúrbios neurológicos. O córtex frontal, particularmente o córtex pré-frontal, e suas conexões estriatais são os substratos neuroanatômicos mais importantes para a função executiva. O córtex pré-frontal sofre o curso mais prolongado do desenvolvimento, com a mielinização ocorrendo até a adolescência, o que constituiu a base anatômica para o desdobramento desses processos com o tempo. Pesquisas atuais demonstraram que nas crianças com TDAH algumas áreas do córtex pré-frontal amadurecem mais tarde quando comparada com um grupo controle sem o distúrbio, sugerindo uma maturação lenta do córtex pré-frontal. É provável que o uso de psicoestimulantes acelere este processo de maturação.
Na sala de aula a criança com TDAH apresenta dificuldade de manter as informações em mente, manipulá-las ou agir de acordo com elas. Apresentam dificuldade de antecipar conseqüências futuras de seus atos, diminuição da capacidade de percepção do tempo e da organização temporal das ações. O aluno apresenta ações comandadas pelo presente imediato, por aquilo que o meio pode lhe proporcionar no momento, porque não consegue manter a atenção nas suas representações internas e guiar suas ações por uma perspectiva futura.
Uma avaliação médica abrangente é essencial para investigar as crianças com comportamentos sugestivos de TDAH. Essa avaliação consiste em confirmar o diagnóstico ou identificar outros distúrbios que o simulam. Para que isto ocorra é fundamental uma boa comunicação entre as escolas e os serviços relativos à saúde. O diagnóstico do TDAH é obtido clinicamente com base no conjunto de evidências da anamnese, da observação, exame físico, relatórios e escalas de classificação do comportamento. Estes dados são obtidos de múltiplas fontes em múltiplos ambientes. Não existe até o momento, um exame de diagnóstico ou combinação de exames que se tenha mostrado consistentemente eficaz na identificação da criança com TDAH. Em conseqüência, o diagnóstico baseia-se na anamnese e na observação. Nesta abordagem há quatro áreas distintas que devem ser investigadas (história familiar e médica, comportamento, cognição e coordenação) à procura de sinais de comprometimento em cada área. A ênfase não pode ser somente nos sintomas, é necessário levar em conta o impacto e o comprometimento nas atividades de vida diária da criança. Estudos atuais têm demonstrado que os subtipos do TDAH podem oscilar ou até mesmo alterar-se ao longo do tempo. A tendência é classificar o TDAH em casos com sintomatologia mais intensa e casos com sintomatologia menos intensa. As formas subsindrômicas do TDAH, ou seja, as formas leves que não preenchem a rigor os critérios diagnósticos podem ser manejadas, na maioria das vezes, sem a necessidade de medicamentos. Os profissionais de educação que precisam lidar diariamente, e muitas vezes sem dispor de informações confiáveis sobre o assunto, com crianças portadoras de TDAH necessitam desenvolver um repertório de estratégias para poder atuar em sala de aula. É importante que professores e pedagogos conheçam o TDAH e saibam quais são as suas peculiaridades. O TDAH é um transtorno extremamente bem pesquisado e com validade superior a da maioria dos transtornos mentais e superior inclusive a de muitas condições médicas. Mesmo assim, a mídia tem sido pródiga em transmitir as mais variadas informações. Histórias denunciando o diagnóstico excessivo e o uso indevido de medicamentos perigosos para tratá-los continuam a aparecer na internet e na imprensa leiga. Além disso, o fato de envolver crianças e adolescentes, das manifestações serem de ordem comportamental (e que muitas vezes não sejam vistas como representando doença e sim nuances do manejo ou contexto familiar/ escolar), e do leque de opções terapêuticas envolverem tanto medidas não farmacológicas quanto medicamentos "controlados", criam discussões acirradas, mitos, controvérsias e opiniões equivocadas, prestando com isto, um enorme desserviço ao manejo do TDAH. É evidente que estas questões somente poderão ser atenuadas através de um programa de psicoeducação continuada com a participação efetiva de todos os envolvidos com o problema. Infelizmente, mesmo com todos os avanços agora disponíveis sobre o TDAH, ainda há uma série de equívocos e informações imprecisas impedindo que a maioria das crianças atinja seu potencial e alcance uma qualidade de vida melhor. Nosso dever como pais e profissionais é compreender essas crianças e encontrar formas para ajudá-las a serem bem-sucedidas.

Dr. Paulo A. Junqueira

Neurologia da infância e adolescência.

Mestre em Neurologia pela UNICAMP

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